| Dawkowanie |
Przetrwałe nadciśnienie płucne u noworodków (PPHN). Leczenie należy prowadzić wyłącznie na oddziałach neonatologicznych pod nadzorem doświadczonego neonatologa. Preparat należy stosować u noworodków, których przewidywany czas wentylacji mechanicznej przekroczy 24 h. Stosować wyłącznie po optymalizacji wspomagania oddechowego - optymalizacja objętości oddechowej/ciśnienia oddechowego i rekrutacji pęcherzyków płucnych (surfaktant, wentylacja wysoką częstotliwością i dodatnie ciśnienie w końcowej fazie wydechu). Maksymalna zalecana dawka wynosi 20 ppm. W badaniach klinicznych dawka początkowa wynosiła 20 ppm. Rozpoczynając możliwie jak najwcześniej, w ciągu pierwszych 4-24 h leczenia, dawkę należy stopniowo zmniejszać do 5 ppm, pod warunkiem, że w przypadku zastosowania mniejszej dawki utlenowanie krwi tętniczej jest odpowiednie. Leczenie tlenkiem azotu stosowanym wziewnie należy kontynuować z wykorzystaniem dawki 5 ppm, do uzyskania takiej poprawy utlenowania u noworodka, że FiO2 (stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej) będzie wynosić <0,60. Leczenie można kontynuować do 96 h lub do czasu, kiedy przyczyna powodująca niedotlenienie zostanie usunięta, a nowo narodzone dziecko będzie gotowe do odstawienia leczenia z wykorzystaniem tlenku azotu. Czas trwania leczenia może być różny, ale zwykle trwa krócej niż 4 dni. W przypadku braku odpowiedzi na leczenie tlenkiem azotu podawanym wziewnie, patrz punkt środki ostrożności. Odstawienie leku. Próby odstawienia preparatu należy podejmować, po znaczącym zmniejszeniu wspomagania funkcji oddechowych lub po 96 h leczenia. Dawkę należy zmniejszyć do 1 ppm na okres 30 min do 1 h. Jeśli utlenowanie nie zmienia się podczas stosowania preparatu w dawce 1 ppm, należy zwiększyć FiO2 o 10% i przerwać podawanie preparatu. Nadal prowadzić ścisłe monitorowanie parametrów oddechowych noworodka w celu eliminacji objawów niedotlenienia. Jeżeli utlenowanie obniży się o >20%, należy wznowić podawanie preparatu w dawce 5 ppm. Przerwanie leczenia należy rozważyć ponownie po okresie 12-24 h. Dzieci, u których przerwanie podawania preparatu nie jest możliwe po 4 dniach, należy poddać szczegółowym badaniom diagnostycznym w celu wykrycia innych schorzeń. Nadciśnienie płucne związane z operacją serca. Leczenie powinno odbywać się pod nadzorem lekarza posiadającego odpowiednie doświadczenie w zakresie anestezjologii i intensywnej opieki medycznej pacjentów po zabiegach kardiotorakochirurgicznych, wyłącznie na oddziałach kardiotorakochirurgii. Preparat należy stosować wyłącznie po optymalizacji leczenia zachowawczego. W badaniach klinicznych tlenek azotu stosowano, jako dodatek do standardowych metod leczenia w warunkach okołooperacyjnych, w tym z wykorzystaniem leków o działaniu inotropowym i wazoaktywnym. Preparat należy podawać przy ścisłej obserwacji hemodynamiki i oksygenacji krwi. Noworodki, niemowlęta i małe dzieci, dzieci i młodzież (od 0 do 17 lat). Dawka początkowa wynosi 10 ppm. Może zostać zwiększona do 20 ppm, jeżeli mniejsza dawka nie pozwoliła na osiągnięcie wystarczających skutków klinicznych. Należy podawać najmniejszą skuteczną dawkę i należy ją zmniejszyć do 5 ppm pod warunkiem, że ciśnienie w tętnicy płucnej oraz oksygenacja krwi tętniczej pozostaną prawidłowe. Istnieją ograniczone dane kliniczne uzasadniające stosowanie sugerowanej dawki u dzieci od 12 do 17 lat. Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności preparatu u wcześniaków urodzonych przed 34 tyg. ciąży. Dorośli. Dawka początkowa wynosi 20 ppm. Dawkę można zwiększyć do 40 ppm, jeżeli dawka początkowa nie wywołała wystarczającego działania klinicznego. Należy podawać najmniejszą skuteczną dawkę i następnie starać się ją zmniejszać do 5 ppm, pod warunkiem, utrzymywania się prawidłowego ciśnienia w tętnicy płucnej i prawidłowej oksygenacji krwi tętniczej. Zmniejszenie ciśnienia w tętnicy płucnej i poprawa oksygenacji następują w ciągu 5-20 min. Jeśli działanie jest niewystarczające, dawkę można zwiększyć najwcześniej po 10 min. Należy rozważyć przerwanie podawania preparatu, jeżeli po 30 min od rozpoczęcia terapii nie wystąpią korzystne efekty fizjologiczne. Leczenie można rozpocząć w dowolnym momencie w okresie okołooperacyjnym w celu obniżenia ciśnienia płucnego. W badaniach klinicznych leczenie było często rozpoczynane przed odłączeniem krążenia pozaustrojowego. Tlenek azotu podawano wziewnie przez okres do 7 dni w warunkach okołooperacyjnych, ale zazwyczaj czas leczenia wynosił 24-48 h. Odstawianie leku. Próby odstawienia preparatu należy podjąć natychmiast po stabilizacji hemodynamicznej, z jednoczesną zmianą parametrów wentylacji mechanicznej oraz zmniejszaniem dawek leków inotropowych. Dawkę stopniowo zmniejszać do 1 ppm na okres 30 min, przy ścisłej obserwacji ciśnienia obwodowego i centralnego, następnie należy odstawić preparat. Jeżeli stan pacjenta jest stabilny przy małej dawce, próby odstawienia należy ponawiać nie rzadziej, niż co 12 h. Sposób podawania. Podanie dotchawicze i dooskrzelowe. Tlenek azotu podaje się drogą mechanicznej wentylacji po rozcieńczeniu mieszaniną tlenu i powietrza, przy użyciu zestawu inhalacyjnego do tlenku azotu. Zestaw inhalacyjny musi zapewniać stałe stężenie wdychanego leku, niezależnie od ustawień wentylacji mechanicznej dokonanych w respiratorze. W przypadku zastosowania respiratora noworodkowego o stałym przepływie, można to osiągnąć wprowadzając tlenek azotu o niewielkim natężeniu przepływu do części wdechowej układu respiratora. Wentylacja z przerywanym przepływem stosowana u noworodków może wiązać się z występowaniem gwałtownych skoków stężenia tlenku azotu. Zestaw do podawania tlenku azotu przy wentylacji przepływem przerywanym powinien być tak skonstruowany, aby nie dopuścić do gwałtownych skoków stężenia tlenku azotu. Stężenie wdychanego tlenek azotu musi być mierzone w trybie ciągłym w układzie wdechowym respiratora, w niewielkiej odległości od ciała pacjenta. W tym samym punkcie musi być również prowadzony pomiar stężenia dwutlenku azotu (NO2) i FiO2. Z uwagi na bezpieczeństwo pacjenta dla preparatu powinien zostać ustawiony system alarmowy (± 2 ppm od zaleconej dawki), NO2 (1 ppm) oraz FiO2 (±0,05). Monitorowanie powstawania methemoglobiny (MetHb). Pomiar stężenia MetHb należy przeprowadzić w ciągu 1 h od rozpoczęcia leczenia tlenkiem azotu, stosując w tym celu analizator, który potrafi skutecznie odróżnić MetHb od hemoglobiny płodowej. Jeżeli stężenie MetHb wynosi > 2,5%, dawkę tlenku azotu należy zmniejszyć oraz rozważyć zastosowanie preparatów o działaniu redukującym takich jak, błękit metylenowy. U dorosłych przechodzących operację serca pomiar stężenia MetHb należy przeprowadzić w ciągu godziny od rozpoczęcia leczenia tlenkiem azotu z wykorzystaniem tlenku azotu Messer. Jeśli frakcja MetHb wzrośnie do poziomu, który potencjalnie wywiera niekorzystny wpływ na odpowiednią dystrybucje tlenu, należy zmniejszyć dawkę tlenku azotu oraz rozważyć zastosowanie preparatów o działaniu redukującym, takich jak błękit metylenowy. U noworodków i niemowląt zaleca się przeprowadzać pomiar stężenia MetHb codziennie lub co 2 dni. Monitorowanie powstawania dwutlenku azotu (NO2). Stężenie NO2 należy utrzymywać na możliwie najniższym poziomie, nie wyższym niż 0,5 ppm. Jeżeli stężenie NO2 będzie większe niż 0,5 ppm, należy sprawdzić, czy instalacja działa prawidłowo, ponownie wykalibrować analizator NO2, oraz w miarę możliwości zmniejszyć dawkę tlenku azotu i (lub) FiO2. Jeżeli stężenie tlenku azotu ulegnie niespodziewanej zmianie, należy sprawdzić, czy system podawania działa prawidłowo oraz ponownie wykalibrować analizator. |
