| Dawkowanie |
Leczenie powinno być rozpoczynane wyłącznie przez lekarza mającego doświadczenie w leczeniu chorych na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C. Przed zastosowaniem terapii skojarzonej peginterferonem alfa-2a z rybawiryną należy zapoznać się również z ChPL dla rybawiryny. Monoterapia w leczeniu zapalenia wątroby typu C, powinna być brana pod uwagę wyłącznie w przypadku przeciwwskazań do zastosowania innych leków. Dorośli. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B (z obecnością antygenu HBeAg jak i bez): zalecana dawka peginterferonu alfa-2a wynosi 180 µg raz w tygodniu przez 48 tyg. w postaci wstrzyknięcia podskórnego w okolicę brzucha lub uda. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C - pacjenci wcześniej nieleczeni: zalecana dawka peginterferonu alfa-2a wynosi 180 µg raz w tygodniu w postaci wstrzyknięcia podskórnego w okolicę brzucha lub uda, w skojarzeniu z doustnie podaną rybawiryną lub w monoterapii. Rybawiryna powinna być przyjmowana w trakcie posiłków; zalecaną dawkę dobową rybawiryny należy przyjmować w 2 dawkach podzielonych (rano i wieczorem). Poniżej podano zalecaną dawkę dobową rybawiryny (zależy od masy ciała pacjenta) oraz czas leczenia skojarzonego (zależy od genotypu wirusa) - terapia dwulekowa preparatem Pegasys i rybawiryną. Genotyp 1 z wiremią przed leczeniem ≤800 000 j.m./ml i HCV RNA niewykrywalnym w 4. i 24. tyg. leczenia: pacjenci o mc. <75 kg - 1000 mg, pacjenci o mc. ≥75 kg - 1200 mg, czas leczenia 24 tyg. lub 48 tyg. Genotyp 1 z wiremią >800 000 j.m./ml i HCV RNA niewykrywalnym w 4. i 24. tyg.: pacjenci o mc. < 75 kg - 1000 mg, pacjenci o mc. ≥75 kg - 1200 mg, czas leczenia 48 tyg. Genotyp 4 z HCV RNA niewykrywalnym w 4. i 24. tyg.: pacjenci o mc. <75 kg - 1000 mg, pacjenci o mc. ≥75 kg - 1200 mg, czas leczenia 24 tyg. lub 48 tyg. Genotyp 1 lub 4 bez szybkiej odpowiedzi wirusologicznej w 4. i 24. tyg.: pacjenci o mc. < 75 kg - 1000 mg, pacjenci o mc. ≥75 kg - 1200 mg, czas leczenia 48 tyg. Genotyp 2 lub 3 bez szybkiej odpowiedzi wirusologicznej w 4. tyg.: 800 mg, czas leczenia 24 tyg. Genotyp 2 lub 3 z wiremią ≤800 000 j.m./ml z ujemnym HCV RNA w 4. tyg.: 800 mg, czas leczenia 16 tyg. lub 24 tyg. Genotyp 2 lub 3 z wiremią >800 000 j.m./ml z ujemnym HCV RNA w 4. tyg.: 800 mg, czas leczenia 24 tyg. U pacjentów zakażonych wirusem o genotypie 5 lub 6 - zalecane dawkowanie rybawiryny: 1000 mg (1200 mg) na dobę przez 48 tyg. Decyzję o długości leczenia należy podjąć na podstawie występowania dodatkowych czynników, takich jak stopień włóknienia i tolerancji leczenia skojarzonego. Zalecany czas leczenia peginterferonem alfa-2a w monoterapii wynosi 48 tyg. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C - pacjenci uprzednio leczeni: zalecaną dawką peginterferonu alfa-2a w skojarzeniu z rybawiryną jest 180 µg podawane raz w tyg., w postaci wstrzyknięcia podskórnego. Dla pacjentów o mc. <75 kg i ≥75 kg, dawki rybawiryny powinny wynosić odpowiednio 1000 mg na dobę i 1200 mg na dobę. Pacjenci, u których wykryto wirusa w 12. tyg. powinni zakończyć leczenie. Zalecany całkowity czas trwania terapii to 48 tyg.; u pacjentów zarażonych genotypem 1 wirusa, nieodpowiadających na poprzednie leczenie skojarzone peginterferonem i rybawiryną, zalecany całkowity czas trwania terapii to 72 tyg. Współistniejące zakażenie HIV-HCV: zalecana dawka peginterferonu alfa-2a stosowanego w monoterapii lub w skojarzeniu z rybawiryną wynosi 180 µg 1 raz w tygodniu podskórnie przez okres 48 tyg. Dla pacjentów zarażonych wirusem HCV o genotypie 1 oraz mc. <75 kg i ≥75 kg, dawki rybawiryny powinny wynosić odpowiednio 1000 mg na dobę i 1200 mg na dobę. Pacjenci zarażeni wirusem HCV o genotypie innym niż 1 powinni otrzymywać 800 mg rybawiryny na dobę. Czas terapii krótszy niż 48 tyg. nie jest wystarczająco zbadany. Należy zapoznać się również ChPL dla leków użwanych w połączeniu z preparatem Pegasys. Modyfikacja dawki w przypadku działań niepożądanych. Jeżeli niezbędne jest zredukowanie dawki peginterferonu alfa-2a spowodowane przez średnio nasilone lub ciężkie działania niepożądane, zazwyczaj wystarczające jest jej początkowe zmniejszenie do 135 µg na tydzień. W niektórych przypadkach może być konieczna dalsza redukcja do dawki 90 µg lub 45 µg. Ponowne zwiększanie dawki lub powrót do dawki początkowej można rozważyć po zmniejszeniu się stopnia nasilenia działań niepożądanych. Zalecana modyfikacja dawkowania w przypadku wystąpienia toksyczności hematologicznej: bezwzględna liczba neutrofilów (ANC) <750/mm3 - zredukować dawkę peginterferonu do 135 µg lub 90 µg lub 45 µg, przy wartości <500 mm3 - przerwać leczenie peginterferonem do czasu, gdy wartość ANC osiągnie >1000/mm3 (leczenie można wówczas wznowić w początkowej dawce 90 µg i monitorować liczbę neutrofilów); liczba płytek krwi <50 000/mm3 - zredukować dawkę peginterferonu do 135 µg lub 90 µg lub 45 µg, przy wartości < 25 000/mm3 - przerwać leczenie skojarzone; stężenie hemoglobiny (Hb) u pacjentów bez choroby układu sercowo-naczyniowego <10 g/dl - zredukować dawkę rybawiryny do 600 mg (nie zaleca się powrotu do dawki początkowej rybawiryny), przy wartości <8,5 g/dl - odstawić rybawirynę; zmniejszenie stężenia Hb u pacjentów ze stabilną chorobą układu sercowo-naczyniowego o ≥2 g/dl w trakcie kolejnych 4 tyg. w dowolnym okresie leczenia - zredukować dawkę rybawiryny do 600 mg (nie zaleca się powrotu do dawki początkowej rybawiryny), przy utrzymującym się stężeniu Hb <12 g/dl pomimo leczenia przez 4 tyg. zredukowaną dawką - odstawić rybawirynę. Jeżeli nieprawidłowość ustąpi, można wznowić leczenie rybawiryną w dawce 600 mg na dobę; dalsze zwiększanie dawki do 800 mg na dobę zależy od indywidualnej decyzji lekarza prowadzącego. Powrót do dawki początkowej nie jest zalecany. W przypadku nietolerancji rybawiryny, leczenie peginterferonem alfa-2a należy kontynuować w monoterapii. Zalecana modyfikacja dawkowania w przypadku wystąpienia hepatotoksyczności. U pacjentów z pwzw typu C często występują wahania nieprawidłowych wartości wyników badań czynności wątroby - jeżeli obserwowane jest stopniowe zwiększenie lub utrzymujące się w czasie zwiększenie aktywności AlAT, dawkę peginterferonu należy początkowo zredukować do 135 µg; jeśli pomimo redukcji dawki nadal postępuje zwiększenie aktywności AlAT lub jeżeli oprócz zwiększenia aktywności AlAT występuje także zwiększenie stężenia bilirubiny lub objawy niewyrównanej niewydolności wątroby, leczenie należy przerwać. U pacjentów z pwzw typu B nierzadko stwierdza się przejściowe zwiększenie aktywności AlAT, czasem do poziomu 10-krotnie przewyższającego GGN (górną granicę normy). Leczenia nie należy na ogół rozpoczynać, jeżeli aktywność AlAT przekracza 10 x GGN. Należy rozważyć kontynuowanie terapii z częstszą kontrolą czynności wątroby w momentach wzrostu aktywności AlAT. W razie obniżenia dawki peginterferonu lub przerwania stosowania tego leku leczenie można podjąć na nowo po powrocie prawidłowych wartości omawianego parametru. Szczególne grupy pacjentów. U pacjentów w podeszłym wieku nie ma konieczności modyfikacji dawkowania peginterferonu alfa-2a. U pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek leczenie należy rozpoczynać od dawki 135 µg; niezależnie od dawki początkowej oraz stopnia zaawansowania niewydolności nerek, należy ściśle monitorować stan pacjentów, a w przypadku wystąpienia działań niepożądanych należy odpowiednio zredukować dawkę. Wykazano bezpieczeństwo i skuteczność peginterferonu alfa-2a w przypadku stosowania u pacjentów z wyrównaną marskością wątroby (grupa A wg Child-Pugh); nie oceniano bezpieczeństwa i skuteczności peginterferonu alfa-2a u chorych z niewyrównaną marskością wątroby (grupa B lub C wg Child-Pugh lub chorzy z krwawieniami z żylaków przełyku). Dzieci i młodzież. Należy stosować peginterferon w amp.-strzyk, gdyż tylko ten rodzaj opakowania pozwala na odpowiednią modyfikację dawkowania. U pacjentów, u których leczenie jest rozpoczynane przed ukończeniem 18 rż., należy utrzymać dawki pediatryczne do końca terapii. Doświadczenie ze stosowaniem peginterferonu w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku od 3 do 5 lat z zakażeniem HCV lub dzieci i młodzieży, u których wcześniejsze leczenie było nieodpowiednie, jest bardzo ograniczone. Brak danych dotyczących dzieci i młodzieży ze współistniejącym zakażeniem HCV-HIV lub z zaburzeniami czynności nerek. Dawka tygodniowa peginterferonu alfa-2a u dzieci i młodzieży w wieku od 3 do 17 lat z pwzw B i pc. większą niż 0,54 m2 oraz u dzieci i młodzieży w wieku od 5 do 17 lat z pwzw C i pc. większą niż 0,71 m2 jest obliczana na podstawie powierzchni ciała (pc.) i wynosi: pc. 0,54-074 m2 (pwzw B) lub 0,71-074 m2 (pwzw C) - 65 µg/tydz.; pc. 075-1,08 m2 - 90 µg/tydz.; pc 1,09-1,51 m2 - 135 µg/tydz.; pc. >1,51 m2 - 180 µg/tydz. Dawka dobowa rybawiryny obliczana jest w oparciu o masę ciała (mc.) i wynosi ok. 15 mg/kg mc./dobę, podawane w 2 dawkach podzielonych. Przed rozpoczęciem terapii u pacjentów z pwzw B należy mieć udokumentowaną trwale podwyższoną aktywność AlAT w surowicy. Wskaźnik odpowiedzi był mniejszy u pacjentów bez zwiększenia lub z minimalnym zwiększeniem aktywności AlAT podczas przystąpienia do badania. Zalecany czas trwania leczenia wynosi 48 tyg. u pacjentów z pwzw B. Czas trwania leczenia peginterferonem w skojarzeniu z rybawiryną u dzieci i młodzieży z pwzw typu C zależy od genotypu wirusa. Pacjenci zakażeni genotypem 2 lub 3 powinni przyjmować lek przez 24 tyg., natomiast pacjenci zakażeni innymi genotypami powinny być leczeni przez 48 tyg. Pacjenci, u których po 24 tyg. leczenia HCV RNA jest wciąż wykrywalny powinni je przerwać, ponieważ osiągnięcie u nich trwałej odpowiedzi wirusologicznej w wyniku dalszego leczenia jest mało prawdopodobne. Modyfikacja dawki w przypadku działań niepożądanych. W przypadku wystąpienia objawów toksyczności, które mogą się wiązać z podawaniem peginterferonu i (lub) rybawiryny, można zmniejszyć dawkę jednego lub obu tych leków. Dodatkowo można odstawić rybawirynę lub leczenie skojarzone peginterferonem z rybawiryną. Rybawiryny nie należy nigdy stosować w monoterapii. O ile nie zaznaczono inaczej, w przypadku wszelkich innych objawów toksyczności należy postępować zgodnie z zaleceniami odnoszącymi się do dorosłych pacjentów. W zależności od rodzaju objawów toksyczności, zanim zostanie rozważone przerwanie podawania lub ostateczne odstawienie peginterferonu alfa-2a, można dokonać modyfikacji dawkowania leku o maksymalnie 3 poziomy, wg schematu: dawka początkowa peginterferonu 65 µg - redukcja o jeden poziom do 45 µg, o 2 poziomy do 30 µg, o 3 poziomy do 20 µg; dawka początkowa 90 µg - redukcja o jeden poziom do 65 µg, o 2 poziomy do 45 µg, o 3 poziomy do 20 µg; dawka początkowa 135 µg - redukcja o jeden poziom do 90 µg, o 2 poziomy do 65 µg, o 3 poziomy do 30 µg; dawka początkowa 180 µg - redukcja o jeden poziom do 135 µg, o 2 poziomy do 90 µg, o 3 poziomy do 45 µg. Zalecana modyfikacja dawkowania peginterferonu alfa-2a w przypadku wystąpienia toksyczności hematologicznej. Neutropenia 500-749/mm3: natychmiastowa korekta dawkowania o 1 poziom. Neutropenia 250-499/mm3: przerwać podawanie peginterferonu do uzyskania wyniku ≥1000/mm3, następnie podjąć ponownie leczenie z korektą dawkowania o 2 poziomy i monitorowaniem. Neutropenia <250/mm3 lub neutropenia z gorączką - przerwać leczenie. Małopłytkowość. Płytki krwi od 25 000 do <50 000 komórek/mm3: korekta o 2 poziomy. Płytki krwi <25 000 komórek/mm3: zakończyć leczenie. Hepatotoksyczność. W przypadku długotrwałego lub narastającego zwiększenia aktywności AlAT do ≥5 i <10 x GGN, zmniejszyć dawkę o 1 poziom i kontrolować raz na tydz. aktywność AlAT, aby się upewnić, że jest stabilna lub ulega zmniejszeniu. W przypadku długotrwałego utrzymywania się aktywności AlAT ≥10 x GGN, należy przerwać leczenie. W przypadku wystąpienia objawów toksyczności związanych z leczeniem rybawiryną, takich jak niedokrwistość w trakcie leczenia, należy zmniejszyć pełną dawkę rybawiryny z ok. 15 mg/kg mc./dobę do ok. 7,5 mg/kg mc./dobę. Sposób podania. Lek należy wstrzykiwać podskórnie w okolicę brzucha lub w udo. Podawanie w ramię powoduje obniżenie skuteczności dawki. Po odpowiednim przeszkoleniu, lek może być podawany przez pacjenta samodzielnie lub przez opiekuna. |
