Gonal-f, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 75 j.m. (IU) (5,5 μg)
| Substancja czynna | Follitropinum alfa |
|---|---|
| Nazwa preparatu | Gonal-f, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 75 j.m. (IU) (5,5 μg) |
| Zawartość opakowania | 1 fiol. + 1 amp.-strz. z rozp. |
| Kod EAN | 5909990697304 |
| Poziom odpłatnosci | ryczałt |
| Wysokość dopłaty | 21,00 PLN |
| Zakres wskazań objętych | Kontrolowana hiperstymulacja jajników u pacjentek w wieku poniżej 40 roku życia w celu uzyskania rozwoju mnogich pęcherzyków, rokujących uzyskanie prawidłowej odpowiedzi na stymulację jajeczkowania (hormon folikulotropowy - FSH poniżej 15 mlU/ml w 2-3 dniu cyklu lub hormon antymüllerowski - AMH powyżej 0,7 ng/ml (wg II standardu)), u których nie stwierdza się wcześniejszych, niedostatecznych odpowiedzi na stymulację owulacji oraz bez nawracających poronień z tym samym partnerem - refundacja do 3 cykli; Brak owulacji u pacjentek w wieku poniżej 40 roku życia, u których nie uzyskano odpowiedzi po zastosowaniu cytrynianu klomifenu, rokujących uzyskanie prawidłowej odpowiedzi na stymulację jajeczkowania (hormon folikulotropowy - FSH poniżej 15 mlU/ml w 2-3 dniu cyklu lub hormon antymüllerowski - AMH powyżej 0,7 ng/ml (wg II standardu)) – refundacja do 3 cykli; Stymulacja wzrostu pęcherzyków jajnikowych u pacjentek w wieku poniżej 40 roku życia ze znacznym niedoborem LH, FSH w skojarzeniu z hormonem luteinizującym LH – refundacja do 3 cykli |
| Urzędowa cena zbytu | 80,00 PLN |
| Cena detaliczna | 96,00 PLN |
| Wysokość limitu | 77,00 PLN |
| Decyzja od | 2021-07-01 |
| Okres obowiązywania | 3 lata |
| Zalecenia (pkt 4.1 ChPL) | Dorosłe kobiety: Brak jajeczkowania (w tym zespół policystycznych jajników) w przypadku braku odpowiedzi po zastosowaniu cytrynianu klomifenu. Stymulacja rozwoju wielu pęcherzyków jajnikowych u kobiet poddanych stymulacji owulacji w ramach technik rozrodu wspomaganego (tj. zapłodnienie pozaustrojowe, dojajowodowe podanie gamet oraz dojajowodowe podanie zygoty). W skojarzeniu z hormonem lutenizującym (LH) w stymulacji wzrostu pęcherzyków jajnikowych u kobiet ze znaczącym niedoborem LH i FSH (u pacjentek biorących udział w badaniach klinicznych stężenie endogennego LH we krwi wynosiło <1,2 j.m./l). Dorośli mężczyźni: W połączeniu z ludzką gonadotropiną łożyskową (hCG) w celu stymulacji spermatogenezy u mężczyzn z wrodzonym lub nabytym hipogonadyzmem hipogonadotropowym. |
| Charakterystyka Produktu Leczniczego |
Otwórz ChPL |
| Grupa Limitowa | 69.1, Hormony płciowe - gonadotropiny |
Wszystkie preparaty zawierające Follitropinum alfa
| Nazwa | Opakowanie | Odpłatność | Cena | Cena 100% |
|---|---|---|---|---|
| Bemfola, roztwór do wstrzykiwań, 150 j.m./0,25 ml | 1 wstrzykiwacz po 0,25 ml | ryczałt | 22,00 PLN | 174,00 PLN |
| Bemfola, roztwór do wstrzykiwań, 225 j.m./0,375 ml | 1 wstrzykiwacz po 0,375 ml | ryczałt | 26,00 PLN | 255,00 PLN |
| Bemfola, roztwór do wstrzykiwań, 300 j.m./0,5 ml | 1 wstrzykiwacz po 0,5 ml | ryczałt | 29,00 PLN | 336,00 PLN |
| Gonal-f, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie do wstrzykiwacza półautomatycznego , 300 j.m. (IU)/0,5 ml (22 μg/0,5 ml) | 1 wstrzykiwacz | ryczałt | 50,00 PLN | 357,00 PLN |
| Gonal-f, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 75 j.m. (IU) (5,5 μg) | 1 fiol. + 1 amp.-strz. z rozp. | ryczałt | 21,00 PLN | 96,00 PLN |
| Gonal-f, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie do wstrzykiwacza półautomatycznego, 900 j.m. (IU)/1,5 ml (66 μg/1,5 ml) | 1 wstrzykiwacz | ryczałt | 121,00 PLN | 1048,00 PLN |
| Ovaleap, roztwór do wstrzykiwań, 300 j.m./0,5 ml | 1 wkład 0,5ml + 10 igieł iniekcyjnych | ryczałt | 14,00 PLN | 321,00 PLN |
| Ovaleap, roztwór do wstrzykiwań, 900 j.m./1,5 ml | 1 wkład 1,5ml + 20 igieł iniekcyjnych | ryczałt | 19,00 PLN | 946,00 PLN |