Nazwa |
Substancja
czynna |
Poziom
odpłatności |
Cena
w refundacji |
Cena 100% |
Berinert 1500 proszek i rozp. do sporz. roztw. do wstrz.(1500 j.m.) - fiol. proszku + fiol. rozp. (3 ml) + zestaw do podaw. |
C1 esterase inhibitor |
ryczałt |
3,20 PLN
|
6921,58 PLN
|
Ruconest proszek i rozp. do sporz. roztw. do wstrz.(2100 j.) - fiolka proszku + fiolka rozp. + zestaw do podawania |
Conestat alfa |
ryczałt |
3,20 PLN
|
3947,26 PLN
|
Icatibant Accord roztw. do wstrz.(10 mg/ml) - amp.-strzyk. 3 ml |
Icatibant |
ryczałt |
3,20 PLN
|
2433,17 PLN
|
Firazyr roztw. do wstrz.(10 mg/ml) - amp.-strzyk. 3 ml |
Icatibant |
ryczałt |
3,20 PLN
|
2433,17 PLN
|
Pulmozyme roztw. do nebulizacji(2,5 mg/2,5 ml) - 30 amp. x 2,5 ml |
Dornase alfa |
ryczałt |
3,20 PLN
|
2411,63 PLN
|
Berinert 500 proszek i rozp. do sporz. roztw. do wstrz. i (lub) inf.(500 j.m.) - fiol. proszku + fiol. rozp. (10 ml) + zestaw do podaw. |
C1 esterase inhibitor |
ryczałt |
93,44 PLN
|
2397,22 PLN
|
Icatibant Medical Valley roztw. do wstrz.(10 mg/ml) - amp.-strzyk. 3 ml |
Icatibant |
ryczałt |
3,20 PLN
|
2211,71 PLN
|
Ikatybant Ranbaxy roztw. do wstrz.(10 mg/ml) - amp.-strzyk. 3 ml |
Icatibant |
ryczałt |
3,20 PLN
|
2211,71 PLN
|
Sandostatin LAR proszek i rozp. do sporz. zaw. do wstrz.(30 mg) - 1 zestaw |
Octreotide |
ryczałt |
4,57 PLN
|
1836,73 PLN
|
Diacomit proszek do sporz. zaw. doustnej(500 mg) - 60 sasz. |
Stiripentol |
ryczałt |
3,20 PLN
|
1477,47 PLN
|
Diacomit kaps. twarde(500 mg) - 60 szt. |
Stiripentol |
ryczałt |
3,20 PLN
|
1477,47 PLN
|
Sandostatin LAR proszek i rozp. do sporz. zaw. do wstrz.(20 mg) - 1 zestaw |
Octreotide |
ryczałt |
9,16 PLN
|
1230,45 PLN
|
Novo-Helisen Depot zaw. do wstrz. - z. podtrz. 708 (roztocza I) 50%, 725 (roztocza II) 50% - 2 fiolki x 4,5 ml (stęż. 3) |
Allergen extracts |
ryczałt |
490,15 PLN
|
1152,86 PLN
|
Rapamune roztw. doustny(1 mg/ml) - but. 60 ml+30 strzyk. |
Sirolimus |
ryczałt |
3,20 PLN
|
994,18 PLN
|
Metex roztw. do wstrz.(50 mg/ml) - 12 amp.-strzyk. 0,6 ml |
Methotrexate |
ryczałt |
15,36 PLN
|
954,10 PLN
|
Actair tabl. podjęzyk. - standaryzowane wyciągi alergenów roztoczy kurzu domowego(300 IR) - 90 szt. |
Allergen extracts |
30% |
262,93 PLN
|
876,43 PLN
|
Metex roztw. do wstrz.(50 mg/ml) - 12 amp.-strzyk. 0,55 ml |
Methotrexate |
ryczałt |
14,08 PLN
|
875,69 PLN
|
Tullex roztw. do wstrz.(30 mg) - 12 amp.-strzyk. |
Methotrexate |
ryczałt |
15,36 PLN
|
863,48 PLN
|
Metex roztw. do wstrz.(50 mg/ml) - 12 amp.-strzyk. 0,5 ml |
Methotrexate |
ryczałt |
12,80 PLN
|
798,06 PLN
|
Instanyl aerozol do nosa, roztw.(100 µg/dawkę) - but. 5,3 ml (40 dawek) 5,3 mg fentanylu |
Fentanyl |
ryczałt |
3,20 PLN
|
770,99 PLN
|