| Nazwa |
Substancja
czynna |
Poziom
odpłatności |
Cena
w refundacji |
Cena 100% |
| Zarzio roztw. do wstrz. i (lub) inf.(30 mln j./0,5 ml) - 5 amp.-strzyk. 0,5 ml |
Filgrastim |
ryczałt |
9,54 PLN
|
171,27 PLN
|
| Gonapeptyl Daily roztw. do wstrz.(0,1 mg/ml) - 7 amp.-strzyk. 1 ml |
Triptorelin |
ryczałt |
3,20 PLN
|
171,73 PLN
|
| Spiolto Respimat roztw. do inh.(2,5 µg+2,5 µg/rozpylenie) - wkład uzupełniający |
Tiotropium+Olodaterol |
30% |
77,69 PLN
|
171,78 PLN
|
| Jardiance tabl. powl.(10 mg) - 28 szt. |
Empagliflozin |
30% |
67,31 PLN
|
171,96 PLN
|
| Targin tabl. o przedł. uwalnianiu(20 mg+10 mg) - 60 szt. |
Oxycodone hydrochloride+Naloxone hydrochloride |
bezpłatny |
0,00 PLN
|
172,92 PLN
|
| Zalasta tabl. uleg. rozpad. w j. ustnej(20 mg) - 28 szt. |
Olanzapine |
ryczałt |
5,37 PLN
|
173,71 PLN
|
| Ryzodeg roztw. do wstrz.(100 j.m./ml) - 5 wkładów (Penfill) 3 ml |
Insulin degludec+Insulin aspart |
30% |
65,87 PLN
|
174,38 PLN
|
| Olzapin tabl. powl.(5 mg) - 120 szt. |
Olanzapine |
ryczałt |
6,40 PLN
|
174,68 PLN
|
| Olanzapine Apotex tabl. uleg. rozpad. w j. ustnej(20 mg) - 28 szt. |
Olanzapine |
ryczałt |
5,97 PLN
|
175,04 PLN
|
| Kvelux SR tabl. o przedł. uwalnianiu(400 mg) - 60 szt. |
Quetiapine |
ryczałt |
6,40 PLN
|
175,90 PLN
|
| Reseligo 3,6 mg implant podskórny(3,6 mg) - 1 amp.-strzyk. |
Goserelin |
ryczałt |
3,20 PLN
|
176,05 PLN
|
| Egolanza tabl. powl.(10 mg) - 56 szt. |
Olanzapine |
ryczałt |
5,97 PLN
|
176,27 PLN
|
| Ketilept Retard tabl. o przedł. uwalnianiu(400 mg) - 60 szt. |
Quetiapine |
ryczałt |
6,40 PLN
|
176,36 PLN
|
| Dailiport kaps. o przedł. uwalnianiu, twarde(2 mg) - 30 szt. |
Tacrolimus |
ryczałt |
3,20 PLN
|
176,52 PLN
|
| Brintellix tabl. powl.(10 mg) - 56 szt. |
Vortioxetine |
30% |
53,14 PLN
|
177,14 PLN
|
| Pentasa tabl. o przedł. uwalnianiu(1 g) - 60 szt. |
Mesalazine |
ryczałt |
84,84 PLN
|
177,15 PLN
|
| Xanderla implant podskórny(3,6 mg) - 1 amp.-strzyk. |
Goserelin |
ryczałt |
4,80 PLN
|
177,65 PLN
|
| Evertas system transdermalny, plaster(13,3 mg/24 h - 19,2 mg w plastrze) - 30 szt. |
Rivastigmine |
30% |
148,00 PLN
|
177,67 PLN
|
| Spiolto Respimat roztw. do inh.(2,5 µg+2,5 µg/rozpylenie) - wkład (60 rozpyleń - 30 dawek leczniczych) + 1 inhalator Respimat |
Tiotropium+Olodaterol |
30% |
83,59 PLN
|
177,68 PLN
|
| Kwetaplex XR tabl. o przedł. uwalnianiu(400 mg) - 60 szt. |
Quetiapine |
ryczałt |
6,40 PLN
|
177,73 PLN
|
