| Nazwa |
Substancja
czynna |
Poziom
odpłatności |
Cena
w refundacji |
Cena 100% |
| Olzapin tabl. powl.(5 mg) - 120 szt. |
Olanzapine |
ryczałt |
6,40 PLN
|
174,58 PLN
|
| Ryzodeg roztw. do wstrz.(100 j.m./ml) - 5 wkładów (Penfill) 3 ml |
Insulin degludec+Insulin aspart |
30% |
65,81 PLN
|
174,28 PLN
|
| Zalasta tabl. uleg. rozpad. w j. ustnej(20 mg) - 28 szt. |
Olanzapine |
ryczałt |
5,97 PLN
|
173,61 PLN
|
| Targin tabl. o przedł. uwalnianiu(20 mg+10 mg) - 60 szt. |
Oxycodone hydrochloride+Naloxone hydrochloride |
bezpłatny |
0,00 PLN
|
172,82 PLN
|
| Jardiance tabl. powl.(10 mg) - 28 szt. |
Empagliflozin |
30% |
67,27 PLN
|
171,86 PLN
|
| Spiolto Respimat roztw. do inh.(2,5 µg+2,5 µg/rozpylenie) - wkład uzupełniający |
Tiotropium+Olodaterol |
30% |
77,66 PLN
|
171,68 PLN
|
| Gonapeptyl Daily roztw. do wstrz.(0,1 mg/ml) - 7 amp.-strzyk. 1 ml |
Triptorelin |
ryczałt |
3,20 PLN
|
171,63 PLN
|
| Zarzio roztw. do wstrz. i (lub) inf.(30 mln j./0,5 ml) - 5 amp.-strzyk. 0,5 ml |
Filgrastim |
ryczałt |
3,20 PLN
|
171,25 PLN
|
| Accofil roztw. do wstrz. i (lub) inf.(30 mln j./0,5 ml) - 5 amp.-strz. |
Filgrastim |
ryczałt |
3,20 PLN
|
170,36 PLN
|
| Forastmin proszek do inh. w kaps. twardej(12 µg) - 180 szt. (3 but. x 60 szt.) |
Formoterol fumarate |
ryczałt |
9,60 PLN
|
169,78 PLN
|
| Ebetrexat roztw. do wstrz.(20 mg/ml) - 4 amp.-strzyk. 0,75 ml |
Methotrexate |
ryczałt |
3,20 PLN
|
169,61 PLN
|
| Methofill roztw. do wstrz.(50 mg/ml) - 4 amp.-strzyk. 0,3 ml |
Methotrexate |
ryczałt |
3,20 PLN
|
169,59 PLN
|
| Methofill roztw. do wstrz.(50 mg/ml) - 8 amp.-strzyk. 0,15 ml |
Methotrexate |
ryczałt |
3,20 PLN
|
169,59 PLN
|
| Kventiax SR tabl. o przedł. uwalnianiu(400 mg) - 60 szt. |
Quetiapine |
ryczałt |
6,40 PLN
|
168,47 PLN
|
| Enstilar piana na skórę - pojemnik 60 g |
Calcipotriol+Betamethasone dipropionate |
30% |
93,58 PLN
|
167,50 PLN
|
| Clexane roztw. do wstrz.(60 mg/0,6 ml (6000 j.m./0,6 ml)) - 10 amp.-strzyk. |
Enoxaparin sodium |
ryczałt |
40,30 PLN
|
167,21 PLN
|
| Bonogren SR tabl. o przedł. uwalnianiu(400 mg) - 60 szt. |
Quetiapine |
ryczałt |
6,40 PLN
|
166,18 PLN
|
| Fostex aerozol inhalacyjny, roztw.((100 µg+6 µg)/dawkę) - 180 dawek (pojemnik) |
Beclometasone dipropionate+Formoterol fumarate |
ryczałt |
29,73 PLN
|
165,91 PLN
|
| Fostex aerozol inhalacyjny, roztw.((200 µg+6 µg)/dawkę) - 180 dawek (pojemnik) |
Beclometasone dipropionate+Formoterol fumarate |
ryczałt |
29,73 PLN
|
165,91 PLN
|
| Fostex Nexthaler proszek do inh.((100 µg+6 µg)/dawkę) - inhalator 180 dawek |
Beclometasone dipropionate+Formoterol fumarate |
30% |
67,22 PLN
|
165,91 PLN
|
