| Nazwa |
Substancja
czynna |
Poziom
odpłatności |
Cena
w refundacji |
Cena 100% |
| Zarzio roztw. do wstrz. i (lub) inf.(48 mln j./0,5 ml) - 5 amp.-strzyk. 0,5 ml |
Filgrastim |
ryczałt |
3,20 PLN
|
263,89 PLN
|
| Runaplax tabl. powl.(20 mg) - 100 szt. |
Rivaroxaban |
30% |
90,15 PLN
|
260,70 PLN
|
| Prevenar 13 zaw. do wstrz. - amp.-strzyk 0,5 ml + igła |
Pneumococcal vaccine |
50% |
130,04 PLN
|
260,07 PLN
|
| Telexer kaps. twarde(150 mg) - 180 szt. |
Dabigatran etexilate |
30% |
154,10 PLN
|
258,76 PLN
|
| Dailiport kaps. o przedł. uwalnianiu, twarde(3 mg) - 30 szt. |
Tacrolimus |
ryczałt |
3,20 PLN
|
258,26 PLN
|
| Tullex roztw. do wstrz.(25 mg) - 4 amp.-strzyk. |
Methotrexate |
ryczałt |
4,27 PLN
|
250,71 PLN
|
| Fentanyl Actavis system transdermalny(16,5 mg w plastrze; 100 µg/h) - 10 szt. |
Fentanyl |
ryczałt |
6,40 PLN
|
249,11 PLN
|
| Metex roztw. do wstrz.(50 mg/ml) - 12 amp.-strzyk. 0,15 ml |
Methotrexate |
ryczałt |
3,84 PLN
|
248,69 PLN
|
| Trixeo Aerosphere aerozol inhalacyjny, zaw.((5 µg+7,2 µg+160 µg)/dawkę) - inhalator 120 dawek |
Formoterol fumarate+Glycopyrronium+Budesonide |
30% |
103,54 PLN
|
247,27 PLN
|
| Trimbow aerozol inhalacyjny, roztw.((172 µg+5 µg+9 µg)/dawkę) - poj. 120 dawek |
Beclometasone dipropionate+Formoterol fumarate+Glycopyrronium |
30% |
103,54 PLN
|
247,27 PLN
|
| Trimbow proszek do inh.((88 µg+5 µg+9 µg)/dawkę) - poj. 120 dawek |
Beclometasone dipropionate+Formoterol fumarate+Glycopyrronium |
30% |
103,54 PLN
|
247,27 PLN
|
| Eliquis tabl. powl.(5 mg) - 56 szt. |
Apixaban |
30% |
192,37 PLN
|
240,12 PLN
|
| Accofil roztw. do wstrz. i (lub) inf.(30 mln j./0,5 ml) - 7 amp.-strz. |
Filgrastim |
ryczałt |
11,41 PLN
|
239,12 PLN
|
| Rizmoic tabl. powl.(200 µg) - 28 szt. |
Naldemedine |
bezpłatny |
0,00 PLN
|
238,89 PLN
|
| Asaris proszek do inh.((250 µg+50 µg)/dawkę) - 3 inhalatory x 60 dawek |
Fluticasone propionate+Salmeterol |
ryczałt |
9,91 PLN
|
237,74 PLN
|
| Danazol Polfarmex tabl.(200 mg) - 100 szt. (fiolka) |
Danazol |
ryczałt |
3,20 PLN
|
236,54 PLN
|
| Sabril tabl. powl.(500 mg) - 100 szt. |
Vigabatrin |
ryczałt |
3,20 PLN
|
236,04 PLN
|
| CellCept proszek do sporz. zaw. doustnej(1 g/5 ml) - but. 110 g |
Mycophenolate mofetil |
ryczałt |
128,36 PLN
|
235,93 PLN
|
| Trelegy Ellipta proszek do inh., podzielony((92 µg+55 µg+22 µg)/dawkę) - inhalator 30 dawek |
Fluticasone furoate+Umeclidinium+Vilanterol |
30% |
92,09 PLN
|
235,82 PLN
|
| Neoparin Forte roztw. do wstrz.(120 mg/0,8 ml) - 10 amp.-strzyk. |
Enoxaparin sodium |
ryczałt |
6,40 PLN
|
235,16 PLN
|
